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湖北松滋: 患癌后要求理赔遭拒绝 法院判决:符合约定应理赔

来源:新时代新市场 责编:陈兴起 时间:2020-07-24
导读: 近日,湖北松滋市人民法院新江口法庭法官李芳新,依法审结了一起健康保险合同纠纷案,判决某保险公司支付杜某保险金九万余元。
新时代新市场湖北讯(周凡  通讯员 曾晶晶)近日,湖北松滋市人民法院新江口法庭法官李芳新,依法审结了一起健康保险合同纠纷案,判决某保险公司支付杜某保险金九万余元。

【基本案情】

       2017年8月14日,原告杜某以自己为被保险人在某保险公司购买了“乐享百万医疗保险”险种一份,保险费为每年400元,保险期自2017年8月14日零时起至2018年8月13日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止,以合法有效的方式可续保至100周岁。保险责任合同约定为,重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。合同签订后,原告杜某依约向被告保险公司缴纳了2017年、2018年、2019年的保险费。2019年6月4日,杜某被医院确诊为宫颈中-低分化鳞状细胞癌,在同济医院住院进行相关手术治疗,后向保险公司提出理赔申请。2019年8月14日,保险公司签发了乐享百万医疗保险的保险合同,保险合同期间自2019年8月14日零时起至2020年8月13日24日止。2019年9月12日,保险公司以杜某投保时未如实告知为由拒绝了杜某的理赔申请,并向杜某邮寄了解除保险合同通知书。2019年5月30日至12月25日,杜某共计个人支付住院治疗医疗费116606. 02元,向被告公司申请理赔时遭拒,2020年1月20日,杜某将其投保的保险公司诉至法院,要求被告给付保险金及利息。

       案件审理中,保险公司辩称,杜某在第一年投保前做过手术,未向保险公司如实告知,其行为违反了最大诚信原则,且保险系一年期短险,杜某在第二个保险年度中已被确诊患有相关癌症,但其未尽到投保人的如实告知义务,被告在不知情的情况下收取了第三年的保费,故第三年度内所产生的保险事故保险公司不应理赔。针对第二年度的保险合同,其成立未满2年,保险公司有解除权。合同期届满双方均有权利决定是否续签合同,原告单方无权要求续签。

【法院裁判】

       法院经审理后认为,原告杜某与被告保险公司签订的人身保险合同是双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规强制性规定,合法有效,应予维护。本案的原告杜某与被告保险公司之间于2017年、2018年、2019年分三年成立了三份合同,形成了三个人身保险合同法律关系。在2018年、2019 年两个保险期限内发生保险事故,被告保险公司应按与原告杜某的人身保险合同给付保险金。依据本案人身保险合同关于重大疾病保险金的约定,在扣除约定的免赔额后,被告保险公司应给付的保险金共计96605.02元。关于原告杜某要求支付利息的诉讼请求,无法律依据,不予支持。关于被告保险公司对原告杜某发出理赔决定书要求解除2017年度合同,2017年度合同的实际状态是已终止,其解除无任何法律上的意义; 2018 年度、2019 年度合同,即便是投保人未如实告知,根据相关法律规定,本案保险事故已发生,被告保险公司应依双方的人身保险合同的约定给付保险金,不得拒绝理赔。合同是当事人一致意思的表示,保险合同是合同中的一类,亦不能例外;原告杜某要求续签合同,双方当事人亦应达成一致的合意,才能成立合同,现被告保险公司不同意续签合同,双方无法再成立新的保险合同关系。

       综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险〉问题的解释(二)》第七条、第八条之规定,判决:

       被告保险公司于判决生效后五日内给付原告杜某保险金96605. 02元。

       驳回原告杜某的其他诉讼请求。

【法律指引】

《中华人民共和国保险法》
第十条
       保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
  投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
  保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十四条
       保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》

第七条
       保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。

第八条
       保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

【法官提醒】

       保险法第十六条规定,投保人对于保险人在订立保险合同时就保险标的或被保险人有关情况提出询问的,应当如实告知。根据不同人身保险投保的具体情况,投保人在投保时应当注意保留自己曾对保险人工作人员提出的有关问题进行过如实告知的证据,否则将面临保险事故发生后、进行索赔时保险人解除保险合同的法律风险。同时,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条也明确规定:“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持”。所以,即使投保人没有证据证明自己履行了如实告知义务,但在能够证明保险人在订立保险合同已经知道这一情况时,保险人不能解除合同,还应承担支付保险金的责任。实践中,投保人切勿抱着侥幸心理,怠于甚至故意不履行如实告知义务,为自己增加重大法律风险。而保险公司作为保险人,尤其应当从中吸取教训,严格落实业务操作流程,在出现保险事故时认真核实有关事项,了解事故详情,消除经营隐患,维护好自己的合法权益。
 
编辑:张梦婷     责任编辑:陈兴起